Trastornos de Pánico

Para muchos un ataque de pánico es una de las experiencias más aterradorras que puedan recordar. Se presenta de súbito, inesperadamente, en cualquier lugar, de manera rápida y formas diversas, y lo único que creemos en ese momento por lo que estamos experimentando es que nos vamos a morir, volvernos locos, o perder el control. La sensación de peligro inminente es intensa.

Los ataques de pánicos son tan sorpresivos y atemorizantes que en el afán de encontrarles sentido se les confunde fácilmente con otros problemas, la sintomatología es tan fuerte que la mayoría de las personas lo asocian con un problema cardiaco o vascular cerebral. La respuesta psicológica es aún más extrema, el sentido de irrealidad (un sentimiento vívido de que el mundo no es real) y la sensación de despersonalización (pérdida del sentido de la propia identidad, acompañado de un no reconocimiento del propio cuerpo) son dos de las más impactantes sensaciones que se experimentan.[i]

De acuerdo a recientes investigaciones, los intentos de suicidio en personas que sufren crisis de pánico repetitivos, son veinte veces más frecuentes que en la población general. Lo paradógico es que la persona que experimenta todo esto es una persona aparententemente sana, que lleva una vida normal y que no entiende lo que le está pasando. El miedo a que se repita el episodio está presente de manera latente, ¿Y si…me vuelve a pasar?, ¿cómo evitar que vuelva a suceder?, ¿Y si….la próxima vez me pasa algo grave?, ¿Y si…realmente me muero?, ¿Y si…realmente me vuelvo loco?

[i] Varela Pilar, “ansiosa-MENTE”, Editorial el Ateneo, Buenos Aires, 2004

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El ataque de pánico es pues un cuadro de ansiedad episódica, intensa y de corta duración, se presenta abruptamente, acompañada de muchas manifestaciones somáticas, que alcanzan su intensidad máxima en los siguientes 10 minutos.

Después, intenta lentamente recuperar el aliento, la calma, en un clima de confusión y desorientación que puede llevarla al llanto o a la risa. Su cuerpo apenas si responde… La persona no sabe que le pasó, tampoco puede creerlo y mucho menos puede explicarlo. De lo que está segura es que creyó que se moría; se siente completamente vulnerable, desprotegida, y empieza a cuestionarse si no se estará volviendo loca. A partir de ahora estará en estado de alerta constante, y evitará a cualquier costo que esa experiencia aterradora la vuelva a tomar por sorpresa…!
ä De acuerdo al DSM IV los síntomas del ataque de pánico son los siguientes:

* Palpitaciones
* Sudoración
* Temblores
* Sensación de respiración corta y acelerada
* Dolor en el pecho o incomodidad
* Sensación de desmayo o de entrar en un estado de shock
* Náusea o malestar intestinal
* Sensación de mareo, inestabilidad, desmayo
* Miedo a perder el control o volverse loco
* Miedo a morir
* Frío, enfriamiento o rubores
* Sensaciones de hormigueo
* Despersonalización, sentimiento de irrealidad, desconectado de sí mismo

Puede presentarse como un episodio único en la vida de la persona, presentando al menos cuatro de los síntomas antes mencionados.

Sin embargo, hay ataques de pánico recurrentes, y cuando estos se presentan uno seguido de otro, dentro de un período de un mes, estamos hablando de desorden o trastorno de pánico.

Se pueden entonces tener algunos episodios esporádicos de ataque de pánico en la vida y no desarrollar el síndrome de desórden de pánico. {mospagebreak}

Posterior al primer ataque de pánico y sin saber exactamente que pasó, la necesidad de hacer una valoración médica para descartar un problema de orígen orgánico es indispensable. Esto hace que el diagnóstico de este primer episodio como “crisis o ataque de pánico” resulte tardío después de un sinnúmero de estudios y visitas a especialistas.

[i] Durante todo este proceso la persona que experimentó un ataque de pánico queda con secuelas entre ellas la angustia, que restringen y limitan su vida . Hay un estado de suspenso constante que desgasta y agota. Es decir, el que el ataque de pánico sea impredecible y no tenga causas fácilmente identificables, hace que la persona desarrolle el “miedo al miedo”, una de las características específicas de lo que es ya un desorden de pánico:

* Miedo de volver a experimentar otro ataque
* Preocupación por las consecuencias: perder el control, tener un ataque al corazón, volverse loco.
* Un cambio significativo en el comportamiento relacionado con los ataques.

Es importante mencionar para poder hacer un buen diagnóstico que el desorden de pánico no está causado por abuso de drogas, por medicamentos, o por cualquier otro desorden mental, como sería la psicosis, el desorden post-traumático, y la depresión.

Ahora bien, ante la sensación de vulnerabilidad extrema y la incapacidad de resolver y enfrentar el miedo, aparecen somatizaciones que, cada vez, se hacen más perturbadoras. Si las crisis de pánico reaparecen la persona experimenta una cuadro de ansiedad anticipatoria, lo que puede llevarla a desarrollar fobias.

De esta manera, el desorden de pánico puede convertirse en agorofobia, como respuesta a la necesidad de evitar cualquier cosa que pueda promover una nueva crisis. Esto produce cambios significativos de comportamiento en la persona, y altera sus relaciones familiares, sociales y laborales. ä Esta sensación de vulnerabilidad lleva a la persona a limitar poco a poco sus actividades:[iii]

* Deja de ir a lugares similares a donde se presento el evento, lo que lleva a limitar su vida a “lugares seguros”. El miedo la hace ser más selectiva, evita estar sola, prefiere entonces salir siempre acompañada y a lugares donde pueda salir rápido.
* Puede dejar de hacer cosas placenteras para evitar la posibilidad de que se presente nuevamente un episodio de pánico. Evita lugares donde haya multitudes como conciertos, o eventos deportivos, lugares encerrados como el cine o el teatro.

· Las posibilidades de moverse y salir a sus actividades cotidianas disminuyen, deja de manejar, de tomar autobuses o el metro.

· Esta conducta de evitación finalmente lleva a la persona a no salir a la calle, es entonces cuando el desorden de pánico se transforma en un trastorno de agorofobia.

La mayoría de las personas que rodean al que padece este trastorno no entiende lo que pasa, pueden incluso dudar de que lo que la persona reporta experimentar sea real. Esto genera mayor ansiedad en la persona que lo sufre, tensión en las relaciones y altera sobre todo la dinámica familiar. {mospagebreak}

¿Cuáles son las causas de los trastornos de pánico? Las causas de este trastorno no están del todo claras, sin embargo los expertos se inclinan a pensar en una combinación de tres elementos:[iv]

* Factores hereditarios
* Desequilibrio químico-cerebral
* Estrés prolongado

Respecto a los dos primeros elementos cada vez se despejan más las incógnitas y en relación al tercero queda también claro que las pérdidas, las situaciones de la vida que impactan y que dejan huella, terminan siendo generadoras de ansiedad. Sobre todo cuando estos eventos se presentan durante el desarrollo, en la infancia.

El trastorno de pánico es el trastorno de ansiedad que con más frecuencia se trata con fármacos, sin embargo no son la solución a largo plazo ya que no resuelven ni curan la ansiedad, y las probabilidades de que se presenten nuevamente un episodio de pánico entre seis meses y un año están presentes.[v]

Una de las propuestas que los psicoterapeutas hacen para reforzar la resistencia a los ataques de pánico es aprender a manejar el estrés, mejorar la calidad de vida física y adoptar una actitud más tranquila y equilibrada ante los problemas cotidianos de la vida.

ä Evolución de los trastornos de pánico

Se han hecho estudios[vi] que consideran que “la ansiedad de separación se manifiesta en la infancia en forma de fobia escolar y, en lugar de desaparecer en el transcurso del desarrollo, perdura en la vida adulta en forma de trastorno de pánico/agorofobia.

Estos cuadros clínicos presentan, sin embargo algunas diferencias importantes. En primer lugar el predominio de mujeres que se da en la agorofobia no se da en la fobia escolar. Y en segundo lugar, los ataques de pánico espontáneos que afectan a muchos agorofóbicos, no aparecen en los fóbicos escolares”. Sólo un 20 por ciento de las mujeres con trastornos de agorofobia, ha experimentado fobia escolar en la infancia.

Sin embargo, “los sujetos adultos aquejados de trastornos de ansiedad tienden a reflejar un historial de fobia escolar con mayor frecuencia que los adultos normales. Desde esta perspectiva, la fobia escolar (al menos una de cada 3 casos) puede ser un factor predictivo de los trastornos de ansiedad inespecíficos y de depresión en la vida adulta; es decir, el miedo se expresa de forma distinta ante los distintos estresores presentados en el desarrollo evolutivo”.{mospagebreak}

Para un análisis más profundo, la pregunta que se genera, por la controversia que se presenta en torno a esta categoría diagnóstica, ha sido si…¿a los ataques espontáneos de pánico hay que considerarlos como una forma intensa de ansiedad, que puede producirse en cualquier trastorno grave de ansiedad o si pertenece a algún tipo cualitativamente distinto?[viii].

Es decir con:

* Diferente etiología
* Diferente epidemiología
* Distinta respuesta terapéutica

Dilucidar si los ataques de pánico son espontáneos o inducidos no es sencillo porque la forma en que se atribuye la causa es en forma retrospectiva y porque algunos ataques pueden ser provocados, si no por los estímulos externos, si por la representación mental de tales estímulos.[ix]

A favor del carácter diferenciado de los ataques de pánico está la constatación de que casi un 20 por ciento se producen por la noche, entre la una y media y las tres y media de la madrugada, arrancando al sujeto del sueño y sin estar necesariamente relacionados con pesadillas o sueños intensos.[x]

El origen “biológico” (asociado a una vulnerabilidad genética de aparición precoz y con antecedentes de ansiedad de separación, en forma incluso de fobia escolar, en la infancia) de los ataques de pánico y que justifica el trastorno de pánico como una modalidad autónoma de trastorno de ansiedad, también ha encontrado cierto respaldo sobre algunos marcadores biológicos (especialmente las infusiones de lactato sódico), sobre algunas manifestaciones clínicas asociadas (el prolapso de la válvula mitral) y sobre las respuesta terapéutica a los antidepresivos.[xi]

Desde el ámbito de las conductas observadas, los grados patológicos de ansiedad generalizada habitualmente se manifiestan tras el comienzo de los ataques, pero no antes. Este hecho se opone a la tesis de que los ataques de pánico representan meramente una intensificación de la ansiedad generalizada previamente existente.[xii]

Desde la perspectiva de la respuesta terapéutica, y a favor de la respuesta biológica específica del trastorno de pánico, está el hecho de que un atidepresivo (la amipramina) puede bloquear los ataques de pánico espontáneos y también los inducidos[xiii] Y que, sin embargo, los pacientes con ansiedad generalizada o con fobias específicas sin ataques de pánico no responden o lo hacen de manera muy pobre a este psicofármaco.[xiv] No obstante, la especificidad terpéutica no es tal, ya que se pueden bloquear los ataques de pánico también con algunos ansiolíticos (el alprazolam) en dosis altas.[xv] Estos ataques responden precozmente al tratamiento cognitivo[xvi] y al tratamiento de exposición en imaginación, aunque en este último se requiere aún más de investigaciones controladas.[xvii]

Para poder entender mejor lo que es un trastorno de pánico es importante revisar más a fondo los trastornos de ansiedad. {mospagebreak}

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

“La ansiedad es el enfrentamiento a la amenaza existencial, a la incertidumbre de estar vivos”[xviii] Y quizá sea porque en lo más profundo de toda ansiedad se encuentra disfrazada la preocupación por la muerte y por sus incógnitas, quizá también por la angustia que implica el reto de vivir la vida plenamente.[xix]

äLa ansiedad en sí es un estado de aprensión inespecífico. Un sentimiento normal de miedo o preocupación pasajero. En el mundo moderno y en desarrollo, la ansiedad es considerada el trastorno más común, seguido de la depresión, el abuso del alcohol y las drogas. Este es un trastorno que siempre ha existido y que se ha incrementado en las últimas décadas. Se sabe que de cada cuatro personas que visitan al psiquiatra o al psicólogo, tres lo hacen por síntomas de ansiedad, y a menudo constituye la principal causa de los problemas físicos. [xx]

Se puede decir que en su origen la ansiedad es una reacción positiva y natural, que puede ser útil porque, al ser una señal de alerta emocional, permite al organismo poner en funcionamiento sus propios mecanismos para defenderse ante una amenaza o simplemente para afrontar una situación dificil.[xxi]

Esta capacidad de respuesta extraordinaria es similar a la respuesta de tensión o estrés que se genera ante un estímulo que pone en estado de alerta al organismo para enfrentar o huir. El estrés también es considerado como un proceso de adaptación, como una reacción a la sobrecarga humana. Este proceso depende tanto de la presión emocional como de la capacidad de hacerle frente, y es lo que lleva a desarrollar una mayor capacidad de adaptación ante las condiciones vitales difíciles y estresantes.

El estrés puede ser positivo donde la tensión actúa como un elemento motivador o negativo (distress) donde la tensión actúa como un elemento desestabilizador ya que está relacionado con la anticipación de las consecuencias desagradables.

Sin embargo y a pesar de que generalmente nos referimos a él como algo negativo, el estrés es necesario en nuestras vidas, ya que cada célula de nuestro cuerpo requiere cierto nivel de tensión para mantenerse viva. Y como dice Selye, pionero en el estudio del estrés: “El estrés de estar vivo sólo desaparece con la muerte”.

Por eso es necesario aprender a desarrollar una mejor respuesta adaptativa al estrés ya que, si es negativo, puede ser causante de trastornos de ansiedad. {mospagebreak}

ä Generalmente confundimos miedo, ansiedad y estrés, sin embargo, son diferentes[xxii]:

* El miedo…. es la respuesta emocional inmediata del organismo, en la cual el cerebro activa una movilización psicológica intensa en busca de una solución, y se dirige a algo externo y concreto. En una emoción justificada, muy elemental, incluso más animal. Su intensidad suele ser proporcional al peligro que lo desencadena.

* La causa de la ansiedad es vaga, se presentan un conjunto de sensaciones difusas (aprensión, inseguridad) que impregnan el estado de ánimo. Estas sensaciones generan un sentimiento de incomodidad contínuo y permanente, que se interpreta como si algo estuviera por venir. La respuesta no es tan inmediata ni tan intensa, y su intensidad no es proporcionada como en el miedo, más bien es a veces desequilibrada, es decir mucha ansiedad sin razón alguna. Es una emoción más racional, más compleja y en definitiva más humana.

* A diferencia de la ansiedad el estrés está relacionado con situaciones estresantes concretas, cuyas características de acuerdo a algunos autores son:
* – Los cambios en la vida (mudanza, nacimiento de un hijo cambio de trabajo).
* – Las interrupciones de algo importante que finaliza bruscamente (ruptura de relaciones afectivas, jubilación).
* – El conflicto generado por alteración del orden vital (ruina, desalojo).
* – La indefensión que produce desconcierto ante la dificultad de usar los recursos propios lo cual genera también impotencia (enfermedad irreversible, catástrofe natural).

De acuerdo a Silvan S. Thomkins: [xxiii]

* – Daño o pérdida (separación).
* – La amenaza de un problema futuro (despido de empleados por cierre de la empresa).
* – El desafío (tomar la decision de dejar una adicción).

Francisco Javier Labrador Encinas[xxiv] sugiere que son:

* – Sucesos vitales intensos y extraordinarios (el propio matrimonio).
* – Sucesos de la vida cotidiana (vivir cerca de un aeropuerto).
* – Situaciones de tensión crónica mantenida (cuidar a una persona con discapacidad).

ä En síntesis, el miedo puede acompañar la ansiedad y la falta de capacidad de adaptación a situaciones estresantes puede generar ansiedad.

Podemos considerar la ansiedad, entonces, como un sentimiento general de miedo y preocupación que prepara el cuerpo para la acción y cuyo objetivo es protegernos, empujarnos a buscar más protección, confort, bienestar y éxito.[xxv]

El problema es que “las personas no sólo podemos temer exageradamente a amenazas verdaderas, sino que somos capaces de inventar nuestros propios enemigos, y hasta podemos considerar que cualquier cosa que nos rodea, en cierto modo, es peligrosa” [xxvi]

“Una de las formas más comunes de ansiedad es la ansiedad generalizada, se le ha llamado miedo existencial o miedo sin objeto, porque es un sentimiento cuya causa es tan difusa que parece no tener rostro”. [xxvii]

Algunos autores como Ayuso han considerado importante diferenciar el trastorno de ansiedad generalizada de los trastornos de pánico, respondiendo a la pregunta, hecha anteriormente, de si pertenecen a un tipo cualitativamente distinto de trastorno:

Trastorno de pánico Trastorno de ansiedad generalizada

- Alta prevalencia familiar – No alta prevalencia familiar

- Trasmisión genética – No trasmisión genética

- Antecedentes frecuentes de fobia escolar – No antecedentes fobia

- Buena respuesta a los antidepresivos – Mala respuesta

- Mala respuesta a las benzondiazepinas – Buena respuesta

- Alta prevalencia de depression mayor – Menor prevalencia

- Asociación frecuente con fobias – menos frecuencia

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¿En qué momento la ansiedad se convierte en un trastorno?

“La ansiedad sólo comienza a preocupar cuando se vuelve persistente y en lugar de ayudar estorba a la persona para avanzar y cumplir sus tareas”[xxviii]. Al ser persistente bloquea y desgasta, quitando fuerzas para tomar decisiones. El rendimiento de la persona se ve afectado. Se empieza a percibir una sensación de peligro inminente y una aprensión sin causa alguna, lo que la lleva a hacerse más perceptiva de lo que sucede a su alrededor (ruidos, por ejemplo).

Además de los síntomas psicológicos, se pueden presentar también algunas sensaciones físicas como: boca seca, dolor de estómago, gases intestinales, aumento de la motilidad intestinal, sensación de aprensión en el pecho, respiración corta, percepción de los latidos del corazón, deseos de orinar, sudoración, temblores, zumbidos, dolores de cabeza, mareos, sensación de una parte del cuerpo dormida, con hormigueo, dolores musculares en los hombros y la nuca, e insomnio.[xxix]

Se desequilibra la homeostasis del organismo y se puede convertir en un agente debilitador del sistema immune. Pore so la ansiedad prolongada puede desencadenar problemas psicológicos graves, como abuso de alcohol o fármacos, trastornos sexuales, depression, y otros físicos, como úlcera gástrica, trastornos cardiovasculares, asma y problemas dermatológicos, por citar algunos cuantos.[xxx]

La respuesta cognitiva al estado de ansiedad también es muy desagradable: preocupación, sensación de inseguridad, aprensión, sentimiento de inferioridad, incapacidad de tomar decisiones, incapacidad de concentrarse, confusión, desorientación y olvidos frecuentes.[xxxi]

ä La ansiedad patológica puede manifestarse de tres formas diferentes:

* De una forma brusca y episódica, en forma de crisis (trastornos de pánico).
* De forma persistente y continua, sin crisis (trastorno de ansiedad generalizada).
* Tras un estrés identificable (trastorno por estrés post-traumático)

En otros casos puede ser experimentada cuando:

* El sujeto intenta controlar los síntomas (trastornos fóbicos)
* Se siente atrapado por ideas recurrentes y/o rituales (trastornos obsesivos compulsivos) [xxxii]

ä El DSM IV clasifica los trastornos de ansiedad de la siguiente manera:

* Trastorno de pánico sin agorofobia
* Trastorno de pánico con agorofobia
* Agorofobia sin ataque de pánico
* Fobia específica
* Fobia social
* Trastorno obsesivo compulsivo
* Estrés postraumático
* Ansiedad generalizada
* Trastorno de ansiedad por enfermedad médica
* Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
* Ansiedad inespecífica

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¿Quienes son más suceptibles de experimentar ansiedad y ataques de pánico? El trastorno de pánico se presenta con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombre en una relación de 3 a 1, y aunque la edad de su inicio varía considerablemente, es más común que suceda por primera vez entre la adolescencia tardía y después de los 35 años de edad.[xxxiii] ¿Cuáles son las características más comunes en las personas que sufren de ansiedad y de pánico?

* Seriedad
* Metódico, perfeccionista
* Meticuloso, detallista, preciso
* Buen carácter
* Sensación de presión sobre sí mismo: sufre de de-presión
* Sensación de desprotección
* Excesica preocupación por el mañana
* Pensamientos negativos
* Miedos en la infancia
* Uno de los padres fue autoritario o perfeccionista
* Necesidad de control
* Dificultad para expresar emociones, reservados
* Obsesivas en sus pensamientos
* Fácilmente impresionables

ä Hacia una ecología de la mente Cuando la ansiedad se convierte en un desorden o trastorno, la vida del que la padece ha sido alterada de tal manera que se pierde la capacidad de disfrutar la vida, aparece el miedo a vivir; el desgaste físico y emocional es tal que, más que a vivir, la gente aprende a sobrevivir.

Por esa y otras razones, se plantea la necesidad de hacer un cambio de conciencia para desarrollar una nueva actitud mental ecológica, para prevenir este tipo de trastornos e intervenir de manera efectiva en su solución.

Esto implica el reto de ver nuestra salud de manera integral y buscar altenativas que nos permitan rescatar y mantener el equilibrio y la armonía interna, tanto física, como mental y espiritualmente.

! Aprender a vivir y disfrutar plenamente los pequeños placeres que la vida cotiniana nos ofrece aqui y ahora! {mospagebreak}

äAlternativas de Intervención: Como mencionamos anteriormente, los trastornos de pánico si se tratan inmediatamente, generalmente es a través de fármacos, los cuales son muy efectivos en esta primera fase del tratamiento, sin embargo, es necesario enfatizar la necesidad de llevar a cabo un tratamiento psicoterapéutico que permita aprender a manejar la ansiedad. Después de la crisis se recomiendan estrategias terapéuticas efectivas para resolver el impacto emocional y ayudar a la persona a recuperar su equilibrio y armonía interno, en un de tiempo breve. De acuerdo a mi experiencia algunas de éstas son:

  • La Terapia Cognitivo Conductual
  • La Psicoterapia Ericksoniana
  • La Terapia del Campo Mental
  • La Terapia de Arte
  • Estrategias de Programación Neurolinguística
  • Apoyo de terapias alternativas como Flores de Bach
  • Técnicas de relajación y meditación

ä Estrategias de intervención: [xxxiv] Entre los objetivos importantes a considerar están:

  1. Valorar la necesidad de tratamiento médico
  2. Identificar qué produce el trastorno, tanto en el área intrapersonal como en la interpersonal, así como los factores externos.
  3. Adquirir estrategias más efectivas para el manejo adecuado de los estresores (cognitivas, asertivas, conductuales).
  4. Trabajar el autocuidado en las diferentes áreas de desarrollo: físico, psicológico, social y espiritual.
  5. Aprender a establecer un mejor sentimiento de autocontrol, que sea más útil y saludable.
  6. Desarrollar habilidades cognitivas, empezando por habilidades como: percepción clara y atención conciente, para hacer una interpretación correcta de las cosas y los hechos. Desterrar pensamientos ilógicos
  7. Trabajar en mejorar el autoconcepto y la autoestima a través del autoconocimiento.
  8. Rescate y utilización de recursos internos.
  9. Manejo saludable del estrés.
  10. Comunicación asertiva e inteligencia emocional (expresión saludable de sentimientos)
  11. Trabajar con las creencias limitantes personales y familiares.
  12. Informar sobre los efectos colaterales de los medicamentos.
  13. Adquisición de herramientas específicas tanto para la solución de problemas para el mantenimiento del bienestar: Terapia del Campo Mental, ejercicios de visualización creativa (autohipnosis), Terapia de arte,”gimnasia cerebral”.
  14. Aprender a relajarse, a meditar, hacer ejercicio físico de manera responsable y equilibrada.
  15. Adquirir nuevos hábitos, para una alimentación sana, menos tóxica.
  16. Adquirir habitos saludables de sueño.
  17. Aprender a escuchar nuestro cuerpo, nuestra mente y nuestro espíritu. Estar más concientes.
  18. Aprender a utilizar el pensamiento creativo para ser más flexibles y positivos.
  19. Aprender a vivir el “aqui y ahora para encontrar el “sentido del momento”.
  20. Aprender a disfrutar de los pequeños placeres de la vida.
  21. Trabajar el !darse permiso de ser felices, porque se lo merecen!

Referencias Bibliográficas:
[i] Corzo Iris, “Manual para el tratamiento para trastornos de ansiedad”, México, 2006
[ii] Bauer Sofía, “Síndrome de pánico una señal que nos despierta”, Alom Editores, México, 2003
[iii] Bauer Sofía, op.cit. p.26
[iv] Varela Pilar, “ansiosa-MENTE”, Editorial el Ateneo
[v] Valera Pilar, op.cit.p.47
[vi] Echeburúa O. Enrique, “Trastornos de ansiedad en la infancia”, edit. Pirámide
[vii] Berg, 1985; Marks, 1987, citado por Echeburúa, op.cit. p. 42
[viii] Echeburía O. Enrique, “Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad”. Edit. Pirámide.
[ix] Gelder, 1989; Marks, 1987a,1987b, citado por Echeburía O. Enrique, “Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad”, edit. Pirámide
[x] Agras, 1989, citado por Echeburía, op.cit. p.27
[xi] Agras, 1989; Klein,1981, citado por Echeburía, op.cit. p. 27
[xii] Ayuso, 1988, citado por Echeburía, op.cit. p.28
[xiii] Gorman, citado por Echeburía, op.cit.p.28
[xiv] Zitrin, Klein, Woerner y Ross, 1983, citado por Echeburía, op.cit. p. 28
[xv] Ballenger, Burrows y Dupont, 1988, citado por Echeburía, op.cit.p.28
[xvi] Clark, 1986; Clark, Salkovskis y Chalkley, 1985; Echeburía 1990; Gelder, 1988; Salkovskis, Jones y Clark, 1986, citado por Echeburía, op.cit.p. 28
[xvii] Galletero, Guimón, Echeburúa y González de Rivera, 1989; Marks, 1983, 1987a, citado por Echeburúa, op.cit.p. 28
[xviii] Berkeley Richard Lazarus, citado por Varela Pilar, “Ansiosamente”
[xix] Varela Pilar, “Ansiosa-mente”, 1a edición, edit. El Ateneo, Buenos Aires, 2004
[xx] Varela Pilar, “Ansiosa-mente”, 1a edición, edit. El Ateneo, Buenos Aires, 2004
[xxi] Varela, op.cit. p. 19
[xxii] Varela, op.cit, p.26
[xxiii] Tomkins Silvan S. Es uno de los más relevantes investigadores en el campo de las emociones.
[xxiv] Labrador E. Francisco, “El estrés, nuevas técnicas para su control”, Temas de Hoy, Madrid, 1992
[xxv] Bauer Sofía, “Síndrome de pánico, una señal que nos despierta”, Alom Editores, México, 2001.
[xxvi] Varela, op.cit. p.19
[xxvii] Varela, op.cit. p.19
[xxviii] Bauer, op. cit. p. 33
[xxix] Bauer, op.cit.p 34
[xxx] Varela, op.cit.p.43
[xxxi] Varela, op.cit. p. 21
[xxxii] Galletero y Guimón, 1989. Citado por Echeburúa O. Enrique, “Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad”, Edit. Pirámide.
[xxxiii] Corzo Iris, “Manual para el tratamiento de los trastornos de ansiedad”, México 2006
[xxxiv] Corzo Iris, op.cit., con modificaciones de María Teresa Aguirre

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